Zapisz się do przychodni bez wychodzenia z domu

Aby skrócić Państwa oczekiwanie przed pierwszą wizytą w rejestracji naszej przychodni, oddajemy w Państwa ręce e-formularz. Prosimy o wypełnienie deklaracji, gotowy formularz w wersji papierowej będzie czekać na podpis przed pierwszą wizytą u lekarza.

Nie muszą Państwo wypisywać się z poprzedniej przychodni, ani przenosić dokumentacji medycznej, aby stać się naszym pacjentem – wystarczy jedynie wypełnić deklaracje (poniższy formularz).

Aby zapisać się do naszej przychodni należy pobrać poniższy formularz, wypełnić, podpisać i odesłać na adres przychodni:

zal_nr_1_deklaracja_wyboru_Lekarz

zal_nr_1_deklaracja_wyboru_poz_Pielęgniarka

zal_nr_1_deklaracja_wyboru_poz_Położna

Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Kielcach są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.