Zapisz się do przychodni bez wychodzenia z domu

Aby skrócić Państwa oczekiwanie przed pierwszą wizytą w rejestracji naszej przychodni, oddajemy w Państwa ręce e-formularz. Prosimy o wypełnienie deklaracji, gotowy formularz w wersji papierowej będzie czekać na podpis przed pierwszą wizytą u lekarza.

Nie muszą Państwo wypisywać się z poprzedniej przychodni, ani przenosić dokumentacji medycznej, aby stać się naszym pacjentem – wystarczy jedynie wypełnić deklaracje (poniższy formularz).

Wszystkie pola podane w formularzu oraz pola dotyczące wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych są polami obowiązkowymi. Bez ich poprawnego uzupełnienia i zaznaczenia przycisk “ZAPISZ SIĘ” pozostanie nieaktywny, a zapisanie się do naszej przychodni w trybie on-line nie będzie możliwe.

 

W bieżącym roku dokonuję wyboru po raz:

e-mail:

Imię i Nazwisko (wymagane):

Pesel (wymagane):

Adres zamieszkania (ulica / nr domu):

Kod pocztowy / Miejscowość:

Nr kontaktowy:

Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Kielcach są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 27 sierpnia 2004 r. (Dz. U. Nr 210 poz. 2135 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

KLAUZULA INFORMACYJNA

 

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Asmedica Miedziana Góra ul. Urzędnicza 11 a
2) Administrator ustanowił Inspektora Ochrony Danych. W celu realizacji Państwa praw wskazujemy dane IOD: Anna Rubinkiewicz, numer telefonu 602-779-754, poczta: abcrodo@op.pl
3) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu ochrony zdrowia, świadczenia usług medycznych na podstawie art. 6 ust.1 lit. c oraz art. 9 lit. H ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie inne podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa,
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z terminami wyznaczonymi w art. 29 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2017 poz. 1318),
6) posiada Pani/ Pan prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia
7) istnieje możliwość wniesienia skargi do organu nadzorczego na tryb i sposób przetwarzania danych osobowych przez administratora, jeśli uzna Pani/ Pan za uzasadnione, że Pani/ Pana dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z Rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
8) podanie danych osobowych jest obligatoryjne i wynika z mocy przepisu prawa tj. ustawy o działalności leczniczej i ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a brak podania danych osobowych będzie skutkował możliwością odstąpienia od udzielenia świadczeń, chyba, że inne przepisy stanowią inaczej,
9) administrator nie będzie przekazywał Pani/ Pana danych osobowych odbiorcom w państwach trzecich oraz organizacjom międzynarodowym,
10) administrator nie podejmuje czynności związanych ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji wobec danych osobowych, w tym o profilowaniu.